ALLEGATO A

AL GRUPPO DI AZIONE LOCALE 
GAL MERIDAUNIA Soc. Cons. a r.l.
Piazza Municipio, 2
71023 Bovino (FG)  

AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UNA SHORT LIST DI
CONSULENTI ED ESPERTI

DOMANDA DI ISCRIZIONE 

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
Avendo preso visione dell’Avviso Pubblico per la formazione di una short list di consulenti ed esperti da parte del GAL Meridaunia Soc. Cons. a r.l.

CHIEDE

di essere inserito nella medesima Lista di Consulenti ed Esperti nell’ambito della seguente Area e Figura tecnico- professionale:
Area: ......................................................... (indicare numero e Area);
Figura tecnico professionale .................................... (all’interno dell’Area prescelta);

A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

- di essere nato/a a_____________________________________, il _______________________________;

- di essere residente a_____________________________ (prov. _____), Via/Piazza __________________;

- di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato Europeo__________________________________________;

-  di non essere escluso/a dall’elettorato attivo;

- di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico; 

- di non essere stato licenziato, dispensato o destituito dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni;

- di non essere stato inibito per legge o provvedimento disciplinare all’esercizio della libera professione;

-  di non trovarsi in conflitto d’interessi con il GAL Meridaunia;

- di essere in possesso dei requisiti di moralità previsti ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;

- l’inesistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011;

- di essere in possesso del titolo di studio di __________________________________________________,
conseguito presso ______________________________________________________________________________, 
in data____________________________, con votazione____________________;

- di essere in possesso dell’ulteriore titolo di studio di: (ulteriori titoli di studio rispetto al requisito obbligatorio, cioè
altra laurea, master, corsi di specializzazione, borse studio o altri titoli equipollenti)
 	- Titolo_______________________________     conseguito presso _________________________________, 
	in data_______________________________;
	- Titolo_______________________________     conseguito presso _________________________________, 
	in data_______________________________;

- di essere iscritto all’Ordine Professionale di ________________________________N.__________________;

- di essere iscritto/a alla camera di Commercio di……………………..con partita Iva n.:……………………;

- di saper utilizzare i seguenti programmi e strumenti informatici________________________________________
__________________________________________________________________________________________;

- di conoscere, in modo scritto e parlato, le seguenti lingue straniere:
	________________________________________con conoscenza livello________________________;
	________________________________________con conoscenza livello________________________;
	________________________________________con conoscenza livello________________________.

- di essere munito/a di patente di guida e automunito/a e di essere disponibile ad espletare una eventuale attività lavorativa nei luoghi indicati dal GAL Meridaunia;

- di aver maturato l’esperienza lavorativa di___________________________________________, 
	- della durata  di n. mesi __________________,dal ___________________al_______________
 	presso ______________________________________________________________________;
	- della durata  di n. mesi __________________,dal ___________________al_______________
 	presso _____________________________________________________________________;
	- della durata  di n. mesi __________________,dal ___________________al_______________
 	presso ______________________________________________________________________;

- che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:
Via __________________________________ N._____  - ________________________ - (Prov.______) -CAP_________________
tel.____________________ fax ____________________ 
e-mail________________________________________PEC_______________________________________.

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza il GAL al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.

Luogo e data ______________

          Firma ____________________________

Allega:

 Curriculum, datato e sottoscritto in ogni pagina, da cui si evincono tutti gli elementi di ammissione alla Short List;
 Fotocopia del documento d’identità in corso di validità.